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Variazione del microbiota orale nei pazienti in terapia ortodontica

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La terapia ortodontica fissa, utilizzata per correggere le malocclusioni dentali degli adolescenti e degli adulti, possiede potenzialmente il rischio di provocare problematiche parodontali (gengivite e parodontite) determinate non solo dai movimenti dentari che essa comporta ma anche dalla modificazione del microbiota orale.

Archi e backets facilitano, infatti, la formazione di una placca ricca di batteri anaerobi facoltativi ed obbligati, nonché una modificazione del tessuto connettivo gengivale in senso fibrotico. Alcuni studi dimostrano come tali problematiche gengivali siano passeggere e che si risolvano dopo la rimozione del dispositivo, ma altri studi dimostrano una significativa perdita di attacco parodontale (CAL = clinica attachement loss) che si mantiene anche dopo la terapia ortodontica con valori di PD superiori alla norma nei soggetti che hanno subito terapia ortodontica fissa.

È stato dimostrato che i batteri anaerobi presenti a livello subgengivale hanno un ruolo chiave nell’instaurarsi e progredire delle due patologie sopra citate e che questi batteri si selezionino più facilmente in presenza di dispositivi ortodontici fissi. I principale batteri in questione sono Aggregatibacter actinomycetemcomitans , Porphyromonas gingivalis, Provetella intermedia, Tannerella forsythia, Tannerella forsythensis e Fusobacterium Nucleatum.

La presenza di batteri anaerobi non è però sufficiente a determinare la malattia, l’instaurarsi del quadro patologico dipende dal bilanciamento di batteri parodontopatogeni e difese dell’ospite (concetto di simbiosi). Qualora fossero presenti batteri dannosi per il parodonto ma le difese del soggetto fossero sufficientemente buone, nessun quadro di malattia sarebbe capace di determinarsi.

Un ruolo importante è giocato anche dagli altri batteri presenti all’interno della placca in quanto l’abbondanza relativa dei batteri nocivi è strettamente legata alla competizione con gli altri batteri per l’utilizzo delle risorse alimentari e per l’effetto delle sostanze di scarto del loro metabolismo. È dimostrato che la terapia ortodontica fissa sia in grado di alterare questo equilibrio nell’ecosistema microbico ed aumentare perciò la patogenicità all’interno dell’ecosistema stesso per aumento relativo dei batteri parodontopatogeni rispetto ai batteri “innocui”.

Valutazione microbiologica di gruppo campione

Mediante utilizzo del metodo di analisi microbiologica PCR real-time sul DNA di un campione di pazienti omogeneo per età e sesso, è stata misurata la quantità di quattro batteri all’interno della placca orale in tre momenti successivi della terapia ortodontica ovvero prima della rimozione dell’apparecchio (T0), dopo un mese dalla rimozione (T1) e dopo tre mesi (T2).

Lo scopo è stato quello di capire se i parametri microbiologici e parodontali fossero diversi durante la terapia de alla fine del trattamento stesso. Il gruppo test era rappresentato da pazienti in corso di terapia ortodontica fissa, il gruppo controllo invece era rappresentato da pazienti non in terapia ortodontica.

Questo studio ha rilevato a T0 un’abbondante presenza di A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis (89.50% e 94.73% rispettivamente) senza differenza significativa rispetto al gruppo controllo. Per quanto riguarda invece P.intermedia, esse ha dimostrato livelli decisamente alti nei pazienti test, superiori rispetto ai pazienti controllo (94.73% dei test contro 31.58% dei controlli). Così come T. forsythia che si è dimostrata più abbondante nei pazienti in terapia ortodontica (63.16%) rispetto a quelli non in terapia (26.31%). Dopo 3 mesi (T2), nel gruppo test A. actinomycetemcomitans era presente nell’ 89.50% dei casi, P. gingivalis nel 73.68% dei casi, P. intermedia nel 52.63%, T. forsythia nel 47.39%. Questi dati dimostrano una riduzione dei batteri patogeni a fine terapia ortodontica.

Proprio perché quantitativamente sovrapponibili ai soggetti non in terapia, la diminuzione di A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis e T. forsythia da T0 a T2 non si è dimostrata significativa, mentre P. intermedia si è ridotta significativamente. Sebbene in diminuzione, P.intermedia è l’unica specie a mantenersi a livelli significativamente superiori nei soggetti post-terapia rispetto ai soggetti del gruppo controllo.

Ciò potrebbe essere spiegato valutando il target di pazienti analizzato: P.intermedia rimarrebbe alta per fattori ormonali legati al campione di pazienti in esame ovvero alla fase della pubertà. Oltre a ciò, è possibile spiegare anche il mantenersi invariato dei livelli di A. actinomycetemcomitans: esso è l’unico anaerobio facoltativo (gli altri sono anaerobi obbligati), perciò alla rimozione di brackets ed archi è l’unica specie a sopravvivere inalterata.

Per quanto concerne i parametri clinici quali GI (gingival index), PD (probing depht) e SBI (sulcus bleeding index). Questi a T0 si sono dimostrati significativamente più elevati nel gruppo test se paragonato al gruppo controllo. GI ed SBI dopo la rimozione dell’apparecchio , si sono ridotti fino a divenire sovrapponibili con quelli del gruppo controllo. A tre mesi di distanza (T3) infatti i valori erano sovrapponibili fra i due gruppi. PD invece, sebbene anch’esso ridotto in quantità, si è comunque mantenuto più elevato rispetto al gruppo controllo. Questo fatto è imputabile a modificazioni del tessuto connettivo gengivale in senso fibrotico. Le variazioni indotte nel connettivo per la presenza di placca, archi e brackets permangono nel tempo senza completa restitutio ab integrum.

Anche un altro interessante studio, condotto su un campione di soggetti fra gli 8 e i 32 anni utilizzando il metodo della PCR real-time, ha permesso di valutare i batteri presenti durante la terapia ortodontica fissa. E’ stato osservato un aumento quantitativo relativo dei batteri parodontopatogeni rispetto ai batteri saprofiti. Anche plaque index (PLI), sulcus bleeding index (SBI) e probing depth (PD) si sono dimostrati aumentati durante la terapia. PD è risultato associato ad attachment loss (AL).

Per concludere, quindi è possibile affermare che la rimozione dei dispositivi ortodontici fissi risulta in una riduzione significativa dei livelli di P. intermedia, P. gingivalis and T. forsythia nella placca sub-gengivale, il che si associa ad un miglioramento dei parametri clinici parodontali.

La situazione parodontale sia dal punto di vista batterico che per quanto concerne gli indici parodontali tende a normalizzarsi nei tre mesi successivi alla rimozione dell’apparecchio, ma PD e la quantità di P.Intermedia rimangono comunque elevati se paragonati ai pazienti che non hanno mai subito terapia. Questo indica che i cambiamenti indotti dalla terapia ortodontica fissa sul parodonto siano solo parzialmente reversibili.

Alla luce dei dati raccolti, è importante effettuare sedute di igiene orale professionale durante la terapia ortodontica fissa ed anche nei mesi successivi alla rimozione del dispositivo. Questo permette di rimuovere i batteri anaerobi dal solco gengivale in soggetti caratterizzati da una profondità di sondaggio superiore alla media della popolazione sana i quali sono anche più probabilmente colonizzati da batteri parodontopatogeni anaerobi. Questo approccio permette di ripristinare, per quanto possibile, una condizione simile a quella pre-trattamento. La letteratura infatti ha dimostrato che dopo la rimozione dei dispositivi ortodontici fissi le modificazioni parodontali che si verificano sono solo parzialmente reversibili e si determinano nei tre mesi successivi alla rimozione del dispositivo.

Full text disponibili a richiesta

Revisione letteratura

Dr.ssa Francesca Argenta.