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LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO IN ETÀ PEDIATRICA: EFFETTI SULLA SALUTE PARODONTALE E SULLA CRESCITA CRANIOFACCIALE

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno è un disturbo della respirazione che si verifica durante il sonno ed è caratterizzato da un’ostruzione parziale prolungata (ipopnea) e/o da un’ostruzione intermittente (apnea) che altera la ventilazione, gli scambi respiratori gassosi e la struttura del sonno. Colpisce sia adulti che bambini e può verificarsi in ogni periodo dell’età pediatrica, talvolta con esordio addirittura alla nascita o nei primi mesi di vita. La prevalenza dei disturbi del sonno in età pediatrica varia dallo 0.7% al 10.3%.

Il sonno rappresenta uno stato fondamentale per il recupero delle diverse funzioni dell’organismo ed è composto da fasi definite non-REM e REM (Rapid Eyes Movements), quest’ultima caratterizzata dall’abolizione del tono dei muscoli scheletrici e dalla presenza di movimenti oculari rapidi.

Durante il sonno possono verificarsi diversi tipi di eventi respiratori:

  • apnea ostruttiva: consiste in un’interruzione del flusso aereo di durata ≥ 10 secondi, associata a persistenza dei movimenti respiratori.
  • apnea centrale: consiste in un’interruzione del flusso aereo di durata ≥ 10 secondi, in assenza di movimenti respiratori toraco-addominali. È causata da un arresto dell’impulso respiratorio da parte del sistema nervoso centrale;
  • apnea mista: inizia come apnea centrale con assenza di movimenti respiratori e presenta caratteristiche di apnea ostruttiva verso la fine dell’evento;
  • ipopnea: consiste in una riduzione del flusso aereo del 50% di durata ≥ 10 secondi.

Il sonno REM è la fase del sonno in cui i bambini hanno la maggior parte dei fenomeni ostruttivi. Durante l’apnea ostruttiva, la riduzione del tono muscolare e il collasso delle vie aeree superiori sono associate a un progressivo aumento degli sforzi respiratori con sviluppo di una pressione intratoracica negativa nel tentativo di forzare l’ostruzione. Questa può essere risolta solo con l’interruzione dello stato di sonno (arousal), che si associa alla riapertura delle vie aeree.

I criteri per la diagnosi dell’OSAS sono attualmente basati sull’indice AHI (Apnea Hypopnea Index). L’indice misura il numero di apnee e ipopnee per ora di sonno. Esso quantifica la gravità della patologia come illustrato nella tabella 1.

 

Tabella 1. Gravità dell’OSAS pediatrica

Lieve

1-5 eventi per ora di sonno

Moderata

6-10 eventi per ora di sonno

Grave

> 10 eventi per ora di sonno

 

Sia l’apnea che l’ipopnea provocano una riduzione dell’ossigeno nel sangue (ipossiemia) e un aumento di diossido di carbonio nel circolo sanguigno (ipercapnia), alterando la qualità del sonno. Entrambe comportano delle conseguenze più o meno gravi alle funzioni del sistema cardiorespiratorio.

In età pediatrica, nella maggior parte dei casi, i disturbi respiratori del sonno sono dovuti ad un’ipertrofia adenotonsillare e della tonsilla linguale, che determina l’interruzione del flusso aereo durante la respirazione notturna a livello faringeo, fino a causare OSAS. Le adenoidi e le tonsille palatine intervengono come prima linea di difesa contro gli antigeni esterni andano incontro a infezioni acute e croniche dovute a condizioni ambientali e sociali. La frequente ricorrenza di flogosi a livello rinofaringeo può quindi indurre l’ipertrofia del tessuto linfoide, che nel tempo si stabilizza, persistendo anche al di fuori degli episodi flogistici. Nella configurazione della sindrome si inseriscono anche altri importanti fattori eziologici, quali i disordini neuromuscolari delle vie aeree superiori, le malformazioni cranio-facciali, la macroglossia, la rinite allergica, l’obesità, le disfunzioni del sistema nervoso centrale e fattori genetici.

La polisonnografia è una procedura considerata il gold standard per la diagnosi dei disturbi respiratori del sonno in quanto studia la qualità del sonno fornendo la prova dell’ostruzione delle vie aeree superiori e permette di differenziare l’apnea ostruttiva da quella centrale.

Il bambino con OSAS è affetto da un complesso quadro sintomatologico caratterizzato da sintomi sia notturni che diurni (tabella2), dovuti alla desaturazione sistemica d’ossigeno e ai continui arousals.

Tabella 2. Fattori di rischio per OSAS.

Fattori che influenzano la resistenza delle alte vie aeree e la loro compliance

Naso e orofaringe

• Rinite cronica (Rinite allergica)

• Stenosi delle coane

• Polipi nasali e deviazioni del setto

• Ipertrofia adenotonsillare

• Obesità

• Macroglossia

• Ipertrofia dei turbinati

Laringe

• Laringomalacia

• Laringotracheomalacia

Struttura craniofacciale                                                                     

• Ipoplasia del terzo medio della faccia (ad esempio: sindrome di Down, acondroplasia)

• Ipoplasia della mandibola (ad esempio Pierre-Robin)

• Mucopolisaccaridosi

• Micro-retrognazia

• Palatoschisi

Altri fattori che influenzano il controllo del respiro da parte del sistema nervoso

• Ipotonia nel REM

• Sindromi ipotoniche

• Paralisi cerebrali infantili

• Disfunzioni autonomiche

• Disfagia

• Uso di sedativi (cloralio idrato, benzodiazepine, fenotiazine), anestetici, antistaminici, decongestionanti nasali)

• Patologie del troncoencefalo (malformazione di Arnold-Chiari, tumori, infezioni, lesioni)

• Malattie neuromuscolari

 

Le difficoltà respiratorie appaiono tanto più severe quanto minore è l’età. L’aspetto fisico del sonno del bambino con OSAS appare molto irregolare. È un sonno estremamente irrequieto, caratterizzato da movimenti improvvisi. La posizione della testa è di solito estesa, nel tentativo inconscio di dilatare lo spazio faringeo. Il sonno irrequieto causa una sudorazione profusa, mentre l’accentuata ipossigenazione comporta incubi, urla e fenomeni di sonnambulismo.

Pesanti sono le conseguenze che lo stato di ricorrente ipossiemia notturna esercita su organi e apparati in evoluzione. L’alcalosi metabolica reattiva provoca una diminuzione della capacità di liberare e distribuire l’ossigeno a livello tissutale, con effetti negativi che si riflettono sulle capacità psicofisiche del paziente. Altra complicanza è il ritardo di sviluppo fisico del paziente pediatrico. In più studi il deficit di crescita è stato correlato all’interferenza dei disturbi del sonno sulla secrezione dell’ormone della crescita GH (growth hormone). Nei pazienti con OSAS, infatti, la secrezione notturna dell’ormone della crescita è diminuita.

La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno, se non riconosciuta in modo corretto, può presentare al piccolo paziente un conto pesante in termini di morbidità, con riflessi negativi sullo sviluppo sia fisico che psicologico, modificazioni comportamentali, alterazioni del sistema cardiocircolatorio, con aumento della pressione sistemica e polmonare e disfunzione endoteliale: alterazioni tutte reversibili a seguito di una precoce risoluzione della condizione respiratoria predisponente, ma che possono portare a gravi conseguenze se tale condizione viene trascurata o sottostimata.

Il trattamento dell’OSAS più comune in età pediatrica è l’adenotonsillectomia, considerando che i fattori causali sono quasi sempre legati all’ingombro rino ed orofaringeo.

Quali sono gli effetti che la sindrome delle apnee ostruttive nel sonno provoca sulla salute parodontale e sulla crescita craniofacciale del paziente pediatrico?

Osas e crescita craniofacciale

La normale crescita dell’apparato stomatognatico è un complesso fenomeno multifattoriale influenzato sia da fattori genetici che da fattori ambientali.

Molti autori sono concordi sul fatto che la respirazione fisiologica nasale, oltre a consentire di purificare, filtrare e umidificare l’aria, favorirebbe lo sviluppo armonioso delle strutture cranio-facciali. La presenza di un ostacolo a livello nasale e faringeo costringe il paziente a modificare il proprio modo di respirare, adottando una respirazione prevalentemente orale, non fisiologica. L’ipertrofia del tessuto linfatico dell’anello del Waldeyer, nei casi di grado medio o grave, rende necessaria una respirazione di tipo orale che può essere sia diurna che notturna. A tale situazione si associano uno o più sintomi di malocclusione e/o dismorfismo facciale, fino alla cosiddetta facies adenoidea, in cui il bambino presenta un caratteristico aspetto prognatico, con faccia allungata, zigomi sporgenti, labbro superiore corto che evidenzia denti protrusi, un aspetto stanco e distratto come rappresentato in figura1.

Attualmente esiste una controversia riguardo le relazioni causali tra respirazione orale e disarmonie dento-facciali: alcuni dati sperimentali suggeriscono l’influenza di un’alterata funzione respiratoria sulla morfologia facciale; altri mettono in discussione questa correlazione, sostenendo il ruolo della predisposizione genetica. Altri autori hanno evidenziato una possibile correlazione tra la crescita craniofacciale e l’ormone della crescita GH (growth hormone). Molti concordano sul fatto che i bambini con OSAS siano caratterizzati da un’anormale secrezione dell’ormone.

Diversi studi concordano sul fatto che ci sia una continua interazione tra la pervietà delle vie aeree e la crescita maxillo-mandibolare. Le caratteristiche dentofacciali più comuni riscontrate nei bambini con OSAS sono: un’arcata mascellare più stretta con cross-bite posteriori, una faccia più allungata, un mento più piccolo, una mandibola retrognatica e un palato stretto più alto rispetto ai bambini sani.

I bambini con disturbi respiratori presentano inoltre un pavimento nasale più corto, una tendenza verso open-bite e incompetenza labiale e un aumentato over-jet.

Secondo alcuni autori il fatto che avvenga una riduzione della gravità dei cambiamenti morfologici e perfino una normalizzazione del modello di crescita cranio-facciale dopo trattamento chirurgico indica che l’alterazione del normale sviluppo dento-facciale sia un risultato degli squilibri muscolo-scheletrici causati dall’OSAS. È stata dimostrata una correlazione statisticamente significativa tra i dati cefalometrici e l’indice AHI che esprime la gravità della patologia ostruttiva, confermando il rapporto causa-effetto tra OSAS e alterazioni dell’apparato stomatognatico.

I piccoli pazienti con problemi di apnee ostruttive notturne dunque dovrebbero essere trattati prima del picco della crescita, per intercettare e prevenire eventuali alterazioni, che a crescita terminata sarebbero molto più difficili da curare.

 

Osas e salute parodontale

I bambini con disturbi respiratori hanno un rischio molto elevato di compromettere la propria salute orale. Sono predisposti a danni sia a livello dei tessuti duri (carie dentali, erosione dentale), che dei tessuti molli (gengivite, formazione di tartaro e parodontite).

Analizzando la saliva di bambini caratterizzati da un quadro di respirazione orale dovuto ad ostruzione nasale e faringea è emerso che i primi avevano un flusso salivare minore e un pH salivare minore rispetto ai respiratori nasali predisponendoli maggiormente a infezioni a livello delle mucose orali. La frequenza di iposalivazione/xerostomia aumenta con la gravità dell’OSAS. La saliva riveste una notevole importanza nel mantenimento di una buona salute orale e la sua diminuzione contribuisce ad aumentare il livello di erosione dentale, poiché ne viene diminuito il potere tampone. La capacità di riportare il pH orale entro limiti normali viene fortemente compromessa e ciò comporta una diminuzione della protezione dei tessuti orali, che divengono più soggetti agli attacchi acidi, con aumento di carie dentali e infiammazione gengivale.

Alcuni autori parlano di gengivite da respirazione orale (mouth breathing gingivitis). L’eziologia di questo tipo di infiammazione pare riconoscersi appunto nella respirazione orale, soprattutto notturna. Clinicamente questo tipo di gengivite si presenta con un’ipertrofia del tessuto gengivale, in particolare nella zona dei frontali superiori come illustrato in figura2.

Molti autori hanno dimostrato una correlazione tra l’OSAS e la patologia parodontale giungendo alla conclusione che l’infiammazione sistemica possa rappresentare il nesso tra la patologia ostruttiva nel sonno e la malattia parodontale. Secondo alcuni di questi studi sia la malattia parodontale che l’OSAS sono associate ad un’infiammazione sistemica: l’aumento di infiammazione sistemica nell’OSAS può essere dovuta allo stato di intermittente ipossigenazione che stimola la produzione di citochine che incrementa la produzione di specie reattive dell’ossigeno. Allo stesso modo la parodontite può comportare un incremento dei mediatori infiammatori, contribuendo all’infiammazione sistemica. Quindi, attraverso questo meccanismo, una patologia può influire negativamente ed aumentare la gravità dell’altra. La respirazione orale e l’ipossigenazione dei tessuti durante il sonno possono contribuire ad aumentare la predisposizione alla malattia parodontale nell’OSAS.85 Gli studi evidenziano come i bambini con apnee ostruttive notturne abbiano una salute parodontale peggiore rispetto ai bambini sani. È stata valutata infatti la salute parodontale dei pazienti pediatrici con OSAS comparando i risultati con quella di bambini senza problemi respiratori. I primi presentano valori medi dell’indice di placca (PI), della profondità di tasca (PPD) e dell’indice di infiammazione gengivale (GI) molto più elevati dei secondi. Nei piccoli pazienti con OSAS dopo l’intervento di adenotonsillectomia i valori hanno registrato un netto miglioramento comparati con quelli pre-operatori.

Altra caratteristica intraorale comune nei pazienti affetti da OSAS è l’usura delle superfici dentali, dovuta ad un digrignamento notturno. Il bruxismo si verifica soprattutto in corrispondenza degli arousals, cioè al termine dell’episodio di apnea.

La diagnosi precoce e il tempestivo trattamento della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno consentono di evitare o quantomeno di ridurre le problematiche a livello parodontale e la formazione di malocclusioni, garantendo una crescita corretta del massiccio facciale, altrimenti compromessa dalla continua respirazione orale.

È quindi necessario un approccio multidisciplinare al paziente pediatrico con OSAS, che coinvolga l’otorinolaringoiatra, il dentista e l’igienista dentale. Quest’ultimo è una figura chiave che può intercettare la patologia avendo la possibilità di vedere il piccolo paziente durante i richiami periodici di igiene orale professionale, e poter quindi indirizzare il bambino agli specialisti competenti qualora riscontrasse dei segni e sintomi riconducibili al disturbo respiratorio nel sonno. Può inoltre individuare malocclusioni che possono essere curate ortodonticamente e assistere il paziente per il mantenimento della salute dentale e parodontale, per evitare che l’infiammazione gengivale progredisca verso stadi più severi.

AUTORE: Dott.  Stefano Ferraro

 Full Test a richiesta ( solo per i soci AIRO ) 

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