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AGOPUNTURA  NEL TRATTAMENTO DELLA SLA : IMPLICAZIONI SISTEMICHE E ORO-FARINGEE. 

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AGOPUNTURA  NEL TRATTAMENTO DELLA SLA : IMPLICAZIONI SISTEMICHE E ORO-FARINGEE. 

Uno studio pilota con 7 pazienti: osservazioni preliminari.  

Dott.ssa Giovanna Meconcelli (1), Dott.ssa Maria Cristina Deidda, Dott. Giuseppe Borghero (2).  

(1)Libera professionista Oristano e Cagliari; (2) Ospedale San Giovanni di Dio, Cagliari. 

Introduzione 

La SLA (Sclerosi Laterale Amiotrofica) è una patologia neurodegenerativa cronica, ad andamento rapidamente progressivo, con una sopravvivenza media di 2-5 anni dall’esordio. E’ caratterizzata dalla degenerazione dei motoneuroni cerebrali e spinali, che causa una progressiva paralisi dell’intera muscolatura volontaria. La malattia, che si esprime con diverse varianti fenotipiche, ha una incidenza media di 2,5/100.000 abitanti/anno. In Sardegna vi sono circa 200 pazienti. Nonostante i recenti sviluppi della ricerca, che apportano sempre maggiori conoscenze sulla malattia, non si dispone, a tutt’oggi, di una terapia farmacologica efficace. 

Non sorprende pertanto che un gran numero di pazienti affetti da SLA ricorrano di fatto anche a trattamenti aggiuntivi (Terapie complementari) o sostitutivi (Terapie alternative) a quanto viene prescritto solitamente dallo specialista sulla base delle evidenze scientifiche. Il campo di questi trattamenti, definibili anche come Terapie Integrative o CAM (“Complementary and Alternative Medicine”), è piuttosto esteso, passando da diete e supplementi nutrizionali, ai trattamenti chelanti, alla cannabis, all’agopuntura, all’ipnosi, alle terapie olistiche ed energetiche, alle terapie di rilassamento mentale.

Da alcuni anni anche la comunità dei medici e ricercatori che si occupano di SLA mostra un crescente interesse nei confronti di alcuni di questi trattamenti, sia per quanto riguarda il controllo dei sintomi (dolore, spasticità ) sia valutando la  possibilità che possano intervenire favorevolmente sulla evoluzione della patologia. 

Per evitare tuttavia che le singole esperienze dei ricercatori restino poco significative in una patologia che ha comunque un notevole grado di variabilità individuale, si rende necessario effettuare degli studi clinici in cui vengano definite con sufficiente precisione le caratteristiche cliniche dei pazienti, la metodologia del trattamento, gli indicatori di efficacia che si vogliono utilizzare, anche attraverso scale di valutazione o questionari. 

L’agopuntura mostra efficacia nel trattamento di numerose situazioni cliniche, tra le quali il dolore acuto e cronico, l’emicrania, la nausea e il vomito postoperatori e post-chemioterapia, e risulta utile in diverse altre condizioni patologiche. Inoltre viene utilizzata sempre più spesso nel trattamento sintomatico e palliativo del sintomi della fase avanzata/terminale delle patologie croniche a esito infausto.

L’agopuntura è una tecnica originaria dell’antica Cina e costituisce da secoli una componente fondamentale della medicina tradizionale cinese. Prevede l’inserzione di sottili aghi sulla pelle, in specifici punti del corpo, per ottenere un effetto terapeutico. Esistono diverse varianti delle modalità del trattamento, ad esempio tramite  l’applicazione di piccole correnti elettriche o l’iniezione di sostanze farmacologicamente attive. 

L’agopuntura è stata  proposta al fine di ottenere beneficio su alcuni sintomi della SLA (dolore, spasticità, crampi, ansietà, indebolimento muscolare), ma anche nell’ipotesi che il trattamento possa rallentare o bloccare la progressione della malattia stessa. 

I meccanismi tramite i quali l’agopuntura esercita la sua azione non sono noti con certezza. Da una parte vi è l’interpretazione della medicina tradizionale cinese, per cui, semplificando il discorso, l’inserzione degli aghi in punti specifici ripristina il flusso di energia interrotto dal processo patologico lungo specifici meridiani situati nel corpo. L’interpretazione biochimica spiega l’effetto dell’agopuntura con il rilascio di sostanze vasoattive e di neuropeptidi ad azione oppioide endogena (beta-endorfine e altre) che agiscono sulle aree cerebrali preposte alla percezione del dolore ( il naloxone ha dimostrato di bloccare l’effetto dell’agopuntura) e inoltre esercitano un’azione immunomodulante. Non si esclude comunque, nel meccanismo d’azione  della agopuntura, anche una componente placebo.

I dati sull’utilizzo dell’agopuntura in modelli animali di SLA è limitata. Nel topo transgenico mutato SOD1 e trattato si sono osservati un aumento dei livelli di alcuni peptidi, tra cui la beta-endorfina, una modificazione nel pattern della Risonanza magnetica funzionale, una riduzione dei markers di attività infiammatoria e una maggiore persistenza delle performances motorie. Questi risultati necessitano tuttavia di conferme e di studi più estesi.

Materiali e Metodi 

In questo studio sono stati arruolati sette pazienti con SLA definita, 5 dei quali con interessamento sia spinale che bulbare, e 2 con interessamento al momento esclusivamente spinale. Il trattamento è stato effettuato per ciascun paziente  con sedute (della durata di 45 minuti) a cadenza quindicinale nei primi quattro mesi, successivamente  a cadenza mensile, per un periodo complessivo di dodici mesi. Le tecniche utilizzate sono state : l’agopuntura tradizionale, l’ agopuntura auricolare, la associazione di entrambe. Il trattamento con agopuntura è stato effettuato presso il Day-service di terapia del dolore e palliativa della U.O. Rianimazione della AOU Cagliari (direttore Prof. Gabriele Finco) con sede distaccata presso l’Ospedale San Giovanni di Dio.  

La valutazione dei risultati è stata effettuata attraverso:  

  1. intervista del paziente e del caregiver   all’inizio di ogni seduta ed il giorno successivo, per valutare effetti a breve termine;
  2. rilevazione di dati obiettivi, in particolare la pulsossimetria, nel corso di ciascuna seduta da parte dell’operatore;
  1. osservazioni da parte di ciascun paziente e del caregiver in merito alle proprie sensazioni e all’andamento dei sintomi della malattia, in tutto il periodo di trattamento, attraverso la compilazione di un diario e di una relazione conclusiva;
  1. controllo periodico della obiettività neurologica da parte dello specialista di riferimento.

Risultati 

Dei 7 pazienti dello studio, 6 hanno effettuato con regolarità le sedute di agopuntura per tutti i dodici mesi del trattamento. Un solo paziente è deceduto nel periodo dello studio, per insufficienza respiratoria. Di seguito vengono riassunti i risultati per ogni specifico sintomo/segno. 

1) il gradimento e l’ottima tollerabilità della procedura da parte dei pazienti, con assenza di riscontro di effetti indesiderati. Una paziente ha effettuato trattamento esclusivamente auricolare a causa di manifesta fobia per gli aghi; 

2) il miglioramento complessivo del tono dell’umore, della loquacità e della iniziativa motoria in tutti i pazienti in trattamento;

3) la percezione da parte dei pazienti di una più lenta progressione dei sintomi della malattia e di una sua globale stabilizzazione, in particolar modo nel periodo in cui il trattamento ha avuto cadenza quindicinale. Ciò è stato riferito in maniera particolare da 4 pazienti;

4) il miglioramento, riferito dai pazienti e confermato dal caregiver e dagli operatori sanitari, di alcuni sintomi e segni della malattia. I principali disturbi sui quali il trattamento appare aver inciso favorevolmente sono stati:

• Scialorrea. In tutti i pazienti con interessamento bulbare ne è stata osservata una riduzione immediata, che tende a perdurare finchè vengono tenuti gli aghi.

• Motilità. Tutti i pazienti in trattamento riferiscono, in misura differente, una maggiore mobilità complessiva con recupero di piccoli movimenti.

• Fonazione. Tre pazienti con sintomi bulbari hanno presentato un eloquio più comprensibile.

• Disfagia.  Quattro pazienti con sintomi bulbari hanno ripreso a deglutire alcuni cibi, cosa che prima del trattamento non risultava più possibile fare.

• Fascicolazioni. Percepite ridotte da 5 pazienti. 

• Respirazione.  E’ stato rilevato un miglioramento della respirazione diaframmatica , obiettivato dal fisioterapista, in almeno due pazienti. In questi pazienti i valori di saturazione di ossigeno, rilevati dall’operatore con il pulsossimetro sono risultati più elevati al termine della seduta di agopuntura rispetto all’inizio della stessa. Uno dei due pazienti ha riscontrato un aumento dei valori di saturazione a seguito della stimolazione manuale dei punti dell’agopuntura da parte del fisioterapista, nel periodo di rimozione degli aghi.

• Dolore. Nel paziente che avvertiva maggiormente una  sintomatologia algica, ne era riferita la  netta riduzione, con miglioramento del riposo nutturno.

• Tono dell’umore. Come già riferito in precedenza, è risultato globalmente migliorato in tutti i pazienti. Riferiti anche, da 3 pazienti, maggiore sensazione di rilassamento e di ripresa di energia.

• Spasticità. La paziente con la forma maggiormente ad espressione piramidale ha riferito una evidente riduzione della spasticità.

In quasi tutti i pazienti il miglioramento dei sintomi si è mantenuto nel corso del trattamento, con ripresa di alcuni disturbi in concomitanza con il distacco degli aghi auricolari a semipermanenza , che precedeva la seduta successiva.  E’ stata rilevata una più precoce ricomparsa dei disturbi quando le sedute avvenivano con cadenza mensile anziché ogni 15 giorni.

Discussione

I lavori in letteratura sull'argomento sono pochissimi, prevalentemente effettuati su pazienti dell’Estremo Oriente, con risultati difficilmente interpretabili e confrontabili a causa dei limiti del disegno dello studio e dei parametri disomogenei utilizzati.

In uno studio pilota (Lee & Kim,2013) su diciotto pazienti con SLA, trattati con due sedute al giorno per cinque giorni, esaminando una serie di parametri clinico-strumentali prima e dopo il trattamento, sono stati rilevati miglioramenti significativi su saturazione di ossigeno e pulsazioni cardiache, ma non è ben definito  il loro significato clinico. Il disegno dello studio presenta diversi punti deboli (scarso numero di pazienti, assenza di casi-controllo ecc.).

Nello studio di Yongde (1988) sono stati trattati, per un periodo tra sei e ventiquattro mesi, 46 pazienti con SLA. I risultati presentati ipotizzano che il trattamento prolungato possa incidere sul decorso della malattia. Infatti in 6 dei pazienti è descritta una sorta di remissione clinica, con sopravvivenza che ha superato i dieci anni dalla diagnosi, in 11 pazienti un miglioramento nelle autonomie quotidiane ed una sopravvivenza superiore ai cinque anni, in 24 pazienti un rallentamento nella progressione delle atrofie muscolari ed una sopravvivenza superiore ai tre anni; nei 4 rimanenti il trattamento è definito inefficace e la sopravvivenza inferiore ai tre anni. Lo studio presenta diversi punti deboli, tra cui l’assenza di una chiara caratterizzazione clinica dei pazienti (dato importante, tenendo conto della eterogeneità clinica della malattia), l’assenza di gruppi di controllo, l’assenza di misurazioni obiettive degli indici di progressione, e soprattutto la contemporanea assunzione di altre sostanze, soprattutto di erbe.

Liang et al (2011) hanno descritto due pazienti trattati per cinque giorni la settimana per un periodo di quattro settimane, associato ad un regime poco specificato di “disintossicazione”, che evidentemente rende lo studio non confrontabile con altri. I due pazienti, con due forme fenotipiche differenti, avrebbero presentato un miglioramento soggettivo nell’eloquio e nella forza muscolare, ma nello studio non vi sono specifici sistemi di valutazione. Il follow up dello studio è eccessivamente breve.

Il nostro studio sebbene effettuato su un numero minimo di pazienti ha messo in evidenza dei miglioramenti su sintomi e segni che riguardano molte più aree. 

Per quanto riguarda i dati di sicurezza del trattamento con agopuntura, soltanto nel 7-11% dei pazienti viene descritto dolore locale e/o sanguinamento. Isolate segnalazioni di tamponamento cardiaco, pneumotorace, trasmissione di infezioni, in relazione alla metodica e al materiale utilizzato.

Conclusioni

La procedura è stata ben tollerata e gradita dai pazienti. In tutti i pazienti è stato rilevato un qualche miglioramento di uno o più sintomi, si è verificato anche il  recupero di piccole autonomie che hanno inciso favorevolmente sulla qualità della vita del paziente e dei caregivers. Questo rappresenta un risultato importante  in una patologia cosi devastante. E’ stata segnalata dai pazienti la necessità che le sedute non siano troppo distanziate nel tempo tra loro. Sebbene i risultati del presente studio osservazionale siano incoraggianti, è necessario estendere il trattamento ad un maggior numero di pazienti e per un periodo più prolungato, per individuare e definire con maggiore precisione i benefici specifici. A tale proposito si rende opportuno raccogliere elementi di maggiore obiettività (attraverso scale di valutazione specifiche per i singoli sintomi e segni).