Manifestazioni orali e gestione della malattia celiaca in pazienti pediatrici

La malattia celiaca è l’intolleranza alimentare su base genetica più comune al mondo.

Nei pazienti pediatrici, una stima riporta che ogni 100 persone 1 è celiaca e 6 non sanno di esserlo. I bambini affetti non tollerano il glutine, una proteina di presente nel grano, nella segale e nell’orzo e in altri cereali. In questi pazienti, le manifestazioni orali sono spesso i primi sintomi riconoscibili della malattia, che ricorrono precocemente rispetto a quelli gastro-intestinali.

La malattia celiaca è una malattia cronica caratterizzata da ipersensibilità̀ della mucosa del piccolo intestino al glutine ed alle sue proteine su base genetica (alcuni aplotipi HLA guidano i processi della malattia).

L’infiammazione delle mucosa intestinale può portare a malassorbimento di nutrienti essenziali per l’adeguato sviluppo della dentizione dei pazienti pediatrici. Tra le manifestazioni orali più comuni si identificano la stomatite aftosa ricorrente e difetti dello smalto.

 

La stomatite aftosa ricorrente è una patologia caratterizzata dalla comparsa di ulcere rotondeggianti, molto dolorose e non sanguinanti. Le manifestazioni aftosiche, come le lesioni intestinali tipiche della malattia celiaca, vanno incontro a remissione in seguito a regime dietetico privo di glutine ( ad eccezione di alcuni casi di mucosa duodenale che non reagisce alla dieta senza glutine con conseguente permanenza delle lesioni). Il meccanismo alla base dell’aumentato tasso di stomatite aftosa ricorrente in pazienti con malattia celiaca non è ancora stato chiarito: è possibile sia dovuto ad un malassorbimento di ferro, acido folico e vitamina B12.

Inoltre, uno studio pubblicato nel 2012 ha evidenziato una significativa associazione tra glossite atrofica e malassorbimento e carenza di ferro, acido folico e vitamina B121.

 

Le alterazioni dello smalto quali discromie, imperfezioni nella forma e consistenza dello smalto, erosioni e completa perdita dello smalto stesso, sono state rilevate simmetricamente nel cavo orale dei pazienti2.

L’origine di questi difetti vede due possibili spiegazioni: nella prima, più accreditata, si ritiene che siano coinvolti meccanismi immuno-mediati; nella seconda, vengono avvalorate le complicazioni dovute al malassorbimento di vitamina D e calcio nei pazienti che non hanno ancora ricevuto diagnosi di malattia celiaca.

I difetti dello smalto sono stati in passato inquadrati in una minuziosa classificazione ad opera di Aine e altri3 che partiva dal grado 0 sino al grado 4. I gradi 1 e 2 sono statisticamente i più frequenti ed includono i difetti poco evidenti e sfumati che impongono, per essere evidenziati, un attento esame obiettivo con occhio allenato. A queste alterazioni dello smalto, più o meno clinicamente visibili, corrisponde un aspetto strutturale caratteristico. L’analisi morfologica al microscopio elettronico a scansione (SEM) dell’ipoplasia dello smalto di un gruppo di bambini celiaci pubblicata in letteratura per la prima volta da Bossù e altri4, ipotizza che questa lesione comporti un’importante ipomineralizzazione dovuta molto probabilmente all’alterata morfologia dei prismi, che risultano più corti, irregolarmente distribuiti, con minore sostanza interprismatica rispetto allo smalto di bambini non celiaci. Queste alterazioni strutturali dello smalto sono responsabili della maggiore suscettibilità alla carie. La frequente coesistenza di pigmentazioni nere (black stain) sui denti ipoplasici nel gruppo di studio dei pazienti affetti malattia celiaca, conferma lo squilibrio sistemico che influenza la microflora orale.

 

Concludendo, è possibile che i segni precoci della malattia celiaca siano presenti esclusivamente nel cavo orale5. Risulta, perciò, importantissimo il ruolo dell’Odontoiatra e dell’Igienista Dentale nel riconoscere e intercettare condizioni anomale che possano avviare gli accertamenti necessari alla diagnosi definitiva6. La diagnosi precoce resta uno step fondamentale al fine di prevenire le complicazioni a lungo termine, come aumentato rischio di sviluppare malattie autoimmuni  e neoplasie del tratto gastro-intestinale.

Letture consigliate:

  1. Sun A, Lin HP, Wang YP, Chiang CP. Significant association of deficiency of hemoglobin, iron and vitamin B12, high homocysteine level, and gastric parietal cell antibody positivity with atrophic glossitis. J Oral Pathol Med 2012;41(6):500-4.
  2. Rashid M, Zarkadas M, Anca A, Limeback H. Oral manifestations of celiac disease: a clinical guide for dentists. J Can Dent Assoc 2011;77:b39.
  3. Aine L, Maki M, Collin P, Keyrilainen O. Dental enamel defect in celiac disease. J Oral Pathol 1990;19:241
  4. Bossù M, Bartoli A, Orsini G, Luppino E, Polimeni A. Enamel hypoplasia in coeliac children: a potential clinical marker of early diagnosis. Eur J Paediatr Dent. 2007 Mar;8(1):31-7
  5. Ventura A, Martelossi S. Dental enamel defects and coeliac disease. Arch Dis Child 1997;77(1):91-5
  6. Karlin, Sara. “Dental and Oral Considerations in Pediatric Celiac Disease.” Journal of dentistry for children. 83.2 (2016): 67–70